Una persona que ha sufrido un ictus entiende perfectamente que le piden que haga el gesto de peinarse. No tiene parálisis en el brazo y reconoce el peine sin dificultad. Sin embargo, cuando intenta el movimiento, la mano se queda dudando, golpea el aire o hace algo que se parece más a cepillarse los dientes. Minutos después, en el baño, quizá se peine sin problema. Esta escena, desconcertante para la familia y a veces también para el equipo sanitario, es una de las formas en que se manifiesta la apraxia.
Saber qué es la apraxia, qué tipos se describen y cómo se evalúa es una competencia básica en neuropsicología clínica. Se trata de un trastorno frecuente tras lesiones cerebrales, pero sigue pasando desapercibido con facilidad, porque sus síntomas se confunden con torpeza o falta de colaboración. A continuación repasamos el concepto, sus principales variantes, las claves de la exploración y lo que hoy sabemos sobre su intervención.
Qué es la apraxia
La apraxia es una alteración adquirida de la capacidad para realizar movimientos aprendidos e intencionados que no se explica por debilidad, falta de coordinación, alteraciones sensoriales, problemas de comprensión ni falta de motivación. La persona conserva la fuerza y el deseo de actuar, pero falla la planificación o la organización del gesto.
Por eso suele describirse como un trastorno de la «cognición motora»: lo que se altera no es el músculo ni la vía motora básica, sino el conocimiento y los procesos que nos permiten saber qué movimiento corresponde a cada acción y cómo ejecutarlo en el orden correcto. La revisión de Dovern, Fink y Weiss (2012), publicada en el Journal of Neurology, la define precisamente como un trastorno de la cognición motora superior y recuerda que es una consecuencia común del ictus del hemisferio izquierdo.
Un rasgo característico es la disociación automático-voluntaria: muchas personas con apraxia realizan mejor un gesto en su contexto natural, de forma espontánea, que cuando se les pide de manera explícita en la consulta. Por eso la observación en la vida diaria es tan importante como las pruebas.
Por qué aparece: bases neuropsicológicas
La apraxia se asocia sobre todo a lesiones del hemisferio izquierdo, especialmente de regiones parietales y frontales y de las conexiones entre ellas. Las causas más habituales son el ictus y el traumatismo craneoencefálico, aunque también aparece en enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer o la degeneración corticobasal, en las que puede ser uno de los signos que orientan el diagnóstico.
Para explicarla, la neuropsicología cognitiva ha propuesto modelos que separan los distintos pasos del gesto. Uno de los más influyentes es el modelo cognitivo de la praxis de miembros de Rothi, Ochipa y Heilman (1991), que distingue, entre otros componentes, un almacén de conocimiento sobre las acciones y una ruta que permite imitar gestos nuevos sin significado. Si se daña un componente u otro, el perfil de errores cambia, y eso tiene consecuencias directas para la evaluación.
En la apraxia, la persona sabe lo que quiere hacer y tiene fuerza para hacerlo; lo que falla es el puente entre la intención y el gesto.
Tipos de apraxia
La clasificación de las apraxias no es del todo homogénea entre autores, pero en la práctica clínica se manejan con frecuencia las siguientes categorías:
- Apraxia ideomotora: la persona sabe qué hay que hacer, pero comete errores en la ejecución del gesto, sobre todo cuando debe realizarlo a la orden o por imitación. Son típicos los errores de orientación de la mano, de trayectoria o el uso de una parte del cuerpo como si fuera el objeto (por ejemplo, usar el dedo como cepillo de dientes).
- Apraxia ideatoria: se altera la secuencia lógica de una acción compleja con varios pasos, como preparar un café o encender una vela. Los pasos se omiten, se repiten o se ordenan mal.
- Apraxia conceptual: se pierde el conocimiento sobre la función de herramientas y objetos, de modo que la persona puede usar un objeto para un fin que no le corresponde.
- Apraxia bucofacial u orofacial: afecta a movimientos voluntarios de la cara, los labios y la lengua, como soplar, sacar la lengua o silbar cuando se pide, aunque esos movimientos aparezcan de forma automática.
- Apraxia constructiva: dificulta copiar dibujos o construir figuras con piezas, por un fallo en la organización espacial de la acción.
- Apraxia del vestir: la persona tiene problemas para orientar y ponerse la ropa correctamente.
Conviene mencionar también la apraxia del habla, un trastorno de la planificación motora de los movimientos articulatorios que se estudia sobre todo desde la logopedia y la neurologopedia.
Cómo se evalúa la apraxia en neuropsicología
La evaluación de la apraxia busca dos cosas: confirmar que existe un déficit práxico, descartando otras explicaciones, y describir su perfil para orientar la intervención. Para ello se combinan varias condiciones de exploración, porque cada una pone a prueba un componente distinto del gesto.
Tareas habituales en la exploración
- Gestos a la orden verbal: se pide a la persona que haga un gesto simbólico (decir adiós, hacer el saludo militar) o que simule el uso de un objeto (cómo se usa un martillo).
- Imitación de gestos: la persona reproduce gestos con significado y también gestos sin significado, como posiciones de la mano. Estos últimos son útiles porque no dependen del conocimiento previo de la acción.
- Uso real de objetos: se valora si la ejecución mejora al manipular el objeto real, lo que aporta información sobre el tipo de déficit.
- Secuencias de acciones: tareas con varios pasos que permiten detectar errores de orden o de omisión propios de la apraxia ideatoria.
- Observación funcional: la información de la familia y la observación en actividades cotidianas completan lo que no se ve en la consulta.
Más allá de si la persona acierta o falla, interesa analizar el tipo de error: errores de contenido, de secuencia, de orientación espacial o de configuración de la mano. La revisión de Dovern y colaboradores recomienda combinar una prueba de cribado breve con una evaluación diagnóstica más completa cuando el cribado sugiere apraxia.
Diagnóstico diferencial
Para hablar de apraxia hay que descartar antes otras causas que pueden explicar la dificultad: paresia, ataxia, alteraciones sensoriales, déficits de comprensión del lenguaje o problemas de reconocimiento de objetos. Este último punto es especialmente relevante, porque una persona que no reconoce visualmente un objeto puede usarlo mal sin que exista un problema práxico; es el terreno de la agnosia y su evaluación neuropsicológica. La coexistencia frecuente de apraxia y afasia tras lesiones del hemisferio izquierdo obliga, además, a adaptar las instrucciones y a apoyarse en la imitación y en el uso de objetos cuando la comprensión verbal está afectada.
Impacto en la vida diaria
La apraxia no es solo un hallazgo de consulta. La apraxia puede dificultar el aseo, el vestido, la alimentación o el manejo de utensilios, y, como subraya la revisión de Dovern y colaboradores, repercute tanto en la vida diaria como en la propia rehabilitación tras un ictus.
Por eso es importante incluirla en la valoración del paciente y explicarla bien a la familia. Entender que la persona no actúa con torpeza deliberada ni por desinterés reduce la frustración y ayuda a organizar los apoyos en casa.
Intervención: qué dice la evidencia
La investigación sobre el tratamiento de la apraxia es todavía limitada y hay pocos ensayos controlados. Aun así, la revisión de Dovern, Fink y Weiss señala que el entrenamiento de gestos propuesto por Smania y colaboradores puede recomendarse, ya que sus efectos se extendieron a las actividades de la vida diaria y se mantuvieron al menos dos meses después de finalizar el entrenamiento.
En la práctica, la intervención suele integrarse en un programa de rehabilitación más amplio, coordinado entre neuropsicología, terapia ocupacional y logopedia. Algunas líneas de trabajo habituales son:
- Practicar gestos y acciones en contextos lo más reales posible, con los objetos que la persona usa en su día a día.
- Descomponer las actividades complejas en pasos y apoyarse en claves verbales o visuales que se retiran de forma progresiva.
- Implicar a la familia para que las estrategias se mantengan fuera de la sesión.
Este trabajo se relaciona con otros enfoques de rehabilitación cognitiva; para conocer el marco general, puede consultarse nuestro artículo sobre estimulación cognitiva y lo que dice la evidencia. En cualquier caso, el plan de intervención debe basarse en una evaluación individual realizada por profesionales.
Una mirada clínica que va más allá del gesto
La apraxia ilustra bien el valor de la neuropsicología: un mismo síntoma visible, como usar mal un objeto, puede tener orígenes muy distintos, y solo una exploración cuidadosa permite saber qué falla. Para quien se forma en este ámbito, aprender a observar el tipo de error, a combinar pruebas y observación funcional y a explicar el problema a las familias es tan importante como conocer la clasificación.
Si quieres profundizar en la exploración de las funciones cognitivas y práxicas, puedes conocer el Máster en Evaluación Neuropsicológica del Instituto Raimon Gaja.
